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----如何防治胎衣不下----
（張廷青 博士）
上期在闡述了正常的胎衣分離和排出過程的基礎(chǔ)上，解釋了胎衣不下的各種病理原因機(jī)理。如果同道們能理解，那對(duì)本期擬介紹胎衣不下如何治療和預(yù)防的方法和措施就相對(duì)容易接受了。以下我們就此展開討論。
一、 胎衣不下如何治療？
西方獸醫(yī)產(chǎn)科學(xué)家業(yè)已付出逾百年努力尋求胎衣不下的有效治療手段，但迄今為止仍在繼續(xù)摸索，尚未發(fā)見最可奏效者。
(一) 手術(shù)剝離
傳統(tǒng)上，我們常用手術(shù)剝離法。不過，現(xiàn)時(shí)臨床已基本廢棄，但究竟緣何理由呢？
1. 損傷子宮內(nèi)膜
采用這一方法的初始愿望是盡快清理滯留胎衣有可能成為病原菌的滋生場(chǎng)所，從而達(dá)到降低子宮炎和慢性子宮內(nèi)膜炎發(fā)病率的目的，同時(shí)也能消除滯留胎衣產(chǎn)生的惡臭。但整整一個(gè)世紀(jì)實(shí)踐的結(jié)果卻是事與愿違：手術(shù)剝離胎衣造成子宮內(nèi)膜出血，并伴發(fā)血腫和血栓，這已成為不爭(zhēng)的事實(shí)。
2. 無法完全剝離干凈
盡管裸眼檢視被剝離胎衣有可能是完整無缺的，但確實(shí)有許多細(xì)小胎衣碎片仍然緊密粘附在母體子葉隱窩內(nèi)，徒手是無法完全剝離干凈的，這亦為大量組織病理學(xué)的研究結(jié)果所證實(shí)。。
3. 抑制白細(xì)胞吞噬作用
此外，已有證據(jù)表明：手術(shù)剝離胎衣會(huì)抑制子宮局部的白細(xì)胞吞噬作用。
鑒于上述三點(diǎn)，同道們自然會(huì)理性地推斷：手術(shù)剝離胎衣實(shí)際上更容易使子宮遭受致病菌攻擊。其實(shí)，我的美國(guó)同道們的臨床資料對(duì)此已有非常清晰的結(jié)果：產(chǎn)后三周，手術(shù)剝離胎衣組子宮感染率仍為100%，而未剝離組只有37%；產(chǎn)后五周，剝離組雖降為37%，但未剝離組則進(jìn)一步降至12%。此外，與未剝離組比較，手術(shù)剝離胎衣組產(chǎn)后第一次配種平均滯后20日。筆觸及此，我想，不會(huì)再有人堅(jiān)持手術(shù)剝離滯留胎衣這一古老落后的方法了吧？
(二) 抗菌素灌注子宮
這種方法目前仍比較普遍，除灌注抗菌素溶液外，亦有向子宮內(nèi)投入各種藥丸。但對(duì)這種方法的治療效果一直存在爭(zhēng)論，理由如下：
1. 干擾壞死過程
假如灌注入子宮內(nèi)的抗菌素確實(shí)能夠殺滅致病菌，那其實(shí)恰好干擾了滯留胎衣的壞死過程，導(dǎo)致未及時(shí)分離和排出的胎衣繼續(xù)滯留。
2. 抑制基質(zhì)金屬蛋白酶系統(tǒng)
有證據(jù)顯示：使用臨床常規(guī)的抗菌素灌注子宮后，通常會(huì)抑制基質(zhì)金屬蛋白酶系統(tǒng)，那對(duì)胎衣不下的分離和排出只能是雪上加霜。
3. 不能促進(jìn)胎衣排出
顯而易見，抗菌素灌注子宮的初衷是殺滅侵入子宮的致病菌，設(shè)計(jì)這種治療方案本身的不足就是沒有考慮如何使滯留胎衣及早分離和排出。
4. 不能防止子宮炎
西方臨床產(chǎn)科獸醫(yī)的大量實(shí)踐證明：抗菌素灌注子宮并不能防治子宮炎。
5. 類似對(duì)子宮炎或慢性子宮內(nèi)膜炎做灌注
本系列文章第十二篇談及治療子宮炎時(shí)曾提出九條理由不提倡使用抗菌素灌注子宮，這九條理由同樣適用于對(duì)胎衣不下做抗菌素子宮灌注。感興趣的同道可重新閱讀相關(guān)論述，此處從簡(jiǎn)。
鑒于上述五點(diǎn)，為節(jié)省勞力和藥品，我個(gè)人并不推薦對(duì)胎衣不下病例給予子宮灌注抗菌素或投送藥丸。同樣，我的美國(guó)同道們的臨床資料對(duì)此亦有令人信服的結(jié)果：不做任何處理（臨床出現(xiàn)體溫者例外），子宮灌注抗菌素，手術(shù)剝離，或手術(shù)剝離與子宮灌注抗菌素兩者相結(jié)合，分析這四組的產(chǎn)奶量以及隨后的繁殖能力，發(fā)見并無顯著差異。既然如此，我們?yōu)槭裁匆卤豆o、出力耗物不落好呢？
(三) 激素治療
目前對(duì)胎衣不下使用的激素多為前列腺素和催產(chǎn)素。眾所周知，這兩種激素可促進(jìn)子宮收縮，對(duì)因子宮乏力而致的胎衣不下有一定療效。不過，臨床單純由于子宮乏力而致的胎衣不下并不多見。故而，對(duì)胎衣不下千篇一律給予前列腺素或催產(chǎn)素有失明智。此外，相當(dāng)多的研究也證明：在分娩進(jìn)程中給予這兩種激素以預(yù)防胎衣不下并未達(dá)到預(yù)期效果。但是，對(duì)剖腹產(chǎn)病例給予前列腺素可使80%患牛在12小時(shí)內(nèi)成功排出胎衣，而對(duì)照組的胎衣排出率僅為59%。鑒此，這兩種激素在難產(chǎn)和助產(chǎn)病例上酌情使用，有可能預(yù)防部分胎衣不下。
(四) 膠原蛋白酶注入滯留胎衣臍動(dòng)脈
上期曾論及：膠原蛋白可否被及時(shí)破溶系胎衣分離和排出的重要先決條件。我的美國(guó)同道們據(jù)此開發(fā)出一種新型胎衣不下治療法：在分娩后24至72小時(shí)，將1升含有20萬國(guó)際單位的細(xì)菌性膠原蛋白酶溶液注入滯留胎衣臍動(dòng)脈以破溶膠原蛋白。應(yīng)用該法獲得了可喜的效果：給藥后85%患牛在36小時(shí)內(nèi)排出胎衣（23/27）；但僅給予鹽水的20頭對(duì)照組患牛，滯留胎衣排除率為0%。然而，盡管該法非常有效，但在臨床廣泛應(yīng)用還有一定困難，原因如下：
1. 一定要將藥液灌注入滯留胎衣的臍動(dòng)脈，這需要非常熟悉該法并有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的獸醫(yī)至少耗時(shí)25分鐘才能完成操作。
2. 價(jià)格昂貴，每次治療僅藥費(fèi)就需270-490元人民幣。
3. 患牛臥地不起時(shí)難以應(yīng)用本法。
將來能否在臨床廣泛應(yīng)用主要取決兩點(diǎn)：一是將每次治療藥費(fèi)降至50元人民幣以下；二是尋找更簡(jiǎn)捷的給藥途徑，我揣摩或許可嘗試經(jīng)子宮中動(dòng)脈灌注藥液。
(五) 張博士簡(jiǎn)易法
這是12年前我在美國(guó)一家1600頭擠奶牛場(chǎng)工作期間常用的辦法，主要操作程序包括：
1. 從陰門處剪去懸吊胎衣。
2. 惡臭嚴(yán)重時(shí)用500-1000毫升等滲生理鹽水加500-1000萬青霉素沖洗陰道。冬季用溫液，夏季用涼液。沖洗前一定注意外陰消毒，切忌沖洗子宮。
3. 每日檢測(cè)體溫，出現(xiàn)體溫癥狀應(yīng)立即全身給予抗菌素，連續(xù)3-5日；同時(shí)還要給予非固醇類抗炎藥物，同樣連續(xù)3日。
4. 7-10日后輕拉已壞死脫落的胎衣出子宮。
5. 自始自終嚴(yán)禁手臂進(jìn)入陰道或子宮。
我已記不清楚用此法處理了多少胎衣不下病例，但總的印象是該法簡(jiǎn)捷、省事省錢及效果確實(shí)。建議同道們?cè)诮窈髮?shí)踐中不妨嘗試。
二、 如何預(yù)防胎衣不下？
迄今為止，西方學(xué)者仍在孜孜不倦探討治療胎衣不下最有效的實(shí)用臨床方案，但由于胎衣分離和排出過程異常復(fù)雜，任一環(huán)節(jié)失常均可能導(dǎo)致胎衣不下，所以，至少眼下極難建立起能夠應(yīng)對(duì)各類病因所致胎衣不下的萬能辦法。有鑒于此，相當(dāng)多的西方學(xué)者則將注意力轉(zhuǎn)移到如何有效預(yù)防胎衣不下。出于同樣原因，欲發(fā)展放之四海而皆準(zhǔn)的統(tǒng)一預(yù)防措施亦不現(xiàn)實(shí)?；谀壳皩?duì)正常胎衣分離和排出過程的認(rèn)識(shí)，預(yù)防胎衣不下宜采取綜合措施，以下是我建議同道們需注重的要點(diǎn)：
1. 改善圍產(chǎn)期舒適性。圍產(chǎn)期的任何不舒適均有可能引起第一產(chǎn)程不順利，發(fā)生胎衣不下也就在預(yù)料之中。
2. 減少產(chǎn)房應(yīng)激。產(chǎn)房應(yīng)鋪墊厚褥草、寬敞、干燥、無賊風(fēng)、潔凈、光線適中、安靜、不遠(yuǎn)離牛群。在產(chǎn)房發(fā)生的任何應(yīng)激，均會(huì)使分娩牛糖皮質(zhì)激素升高，隨后發(fā)生的胎衣不下也就容易理解了。我曾在陜西拜訪一客戶，其產(chǎn)房設(shè)置如上述要求。詢問胎衣不下發(fā)病率，答曰：“罕見”，給我留下深刻印象，至今難以磨滅。
3. 日糧中給予足夠維生素A、E和微量元素硒。這已為中外大量研究和實(shí)踐所證實(shí)，確系老生常談，此處不再鼓噪。
4. 預(yù)防低血鈣癥。任何能有效預(yù)防低血鈣癥的辦法包括產(chǎn)前應(yīng)用陰離子鹽日糧，均可至少預(yù)防部分胎衣不下。
5. 預(yù)防難產(chǎn)和合理助產(chǎn)。預(yù)防難產(chǎn)涉及到選種選配、初配體重、圍產(chǎn)期日糧等因素，此處不逐一討論。但分娩牛能夠順產(chǎn)，胎衣不下發(fā)病率自然也會(huì)降低。合理助產(chǎn)今后將會(huì)有專文述及。合理助產(chǎn)的目的之一是盡量減少子宮損傷，其中當(dāng)然也包括使第三產(chǎn)程（胎衣排出期）及時(shí)順利結(jié)束的含意。
文末，我將輝山乳業(yè)百名后備場(chǎng)長(zhǎng)2011年2月集訓(xùn)需完成的思考題之一：“請(qǐng)根據(jù)西方學(xué)者關(guān)于正常胎衣分離和排出的最新機(jī)理，在對(duì)頭胎牛進(jìn)行助產(chǎn)或處理難產(chǎn)后，采取哪些適當(dāng)措施有可能預(yù)防胎衣不下？”提交給各位同道，如能正確作答，那說明大家今后在有效預(yù)防胎衣不下方面一定胸有成竹。
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